ANEXO I

SOLICITUD DE PARTICIPACIÓN EN EL PROCESO SELECTIVO PARA LA COBERTURA DE UNA PLAZA DE CONSERJE A CUMPLIMENTAR POR LA PERSONA INTERESADA

DATOS DE LA PERSONA INTERESADA
NOMBRE Y APELLIDOS	NIF
DISCAPACIDAD SI NO	GRADO
DATOS A EFECTOS DE NOTIFICACIONES
MEDIO DE NOTIFICACIÓN
Notificación electrónica → e-mail a efectos de notificaciones: Notificación postal
DIRECCIÓN
CÓDIGO POSTAL	MUNICIPIO	PROVINCIA
TELÉFONO	MÓVIL	FAX	CORREO ELECTRÓNICO

DATOS DE LA REPRESENTACIÓN (EN SU CASO)
TIPO DE PERSONA
FÍSICA JURÍDICA
NOMBRE Y APELLIDOS/RAZÓN SOCIAL	NIF/CIF
PODER DE REPRESENTACIÓN QUE OSTENTA
La administración pública verificará la identidad de las personas interesadas en el procedimiento administrativo, mediante la comprobación de su nombre y apellidos o denominación o razón social, según corresponda, que consten en el documento nacional de identidad o documento identificativo equivalente. Las personas interesadas podrán identificarse electrónicamente ante las administraciones públicas a través de los sistemas establecidos conforme al artículo 9.2 de la ley 39/2015. Para formular solicitudes, presentar declaraciones responsables o comunicaciones, interponer recursos, desistir de acciones y renunciar a derechos en nombre de otra persona, deberá acreditarse la representación, de conformidad con lo indicado en el artículo 5 de la ley 39/2015, de 1 de octubre, del procedimiento administrativo común.

EXCENCIÓN PAGO TASA
SI NO
ADJUNTO JUSTIFICANTE ACREDITATIVO DE LA CAUSA DE EXENCIÓN: Certificado de desempleo, emitido por el Servicio Regional de Empleo que corresponda. Resolución judicial u orden de protección dictada a favor de la víctima o, en su defecto, informe del Ministerio Fiscal que indique la existencia de indicios de ser víctima de violencia de género Tarjeta acreditativa del grado de discapacidad expedida por la correspondiente Comunidad Autónoma. Libro de familia en el caso de familias monoparentales. Certificado emitido por el órgano competente del Ministerio del Interior, en el que conste la identificación de la víctima y, en su caso, el parentesco. Certificado o fotocopia del carné vigente de familia numerosa de categoría especial expedido por el órgano competente.

BONIFICACIÓN PAGO TASA
SI NO
ADJUNTO JUSTIFICANTE ACREDITATIVO DE LA CAUSA DE BONIFICACIÓN: Certificado o fotocopia del carné vigente de familia numerosa de categoría general expedido por el órgano competente.

OBJETO DE LA SOLICITUD
EXPONE Que, vista la convocatoria anunciada en el Boletín Oficial del Estado, de fecha __________, en relación con la convocatoria para la cobertura de una plaza de Conserje (OEP 2022), conforme a las bases publicadas junto a la convocatoria. [En su caso] Que, al tener una discapacidad, preciso de adaptación para realizar las pruebas selectivas. Adaptaciones de medios y tiempo necesarios: [Indicar qué adaptaciones de tiempo y medios necesita]. Que de manera conjunta a esta solicitud se aporta justificante de pago de la tasa o en su caso de causa de exención o bonificación. DECLARA BAJO SU RESPONSABILIDAD Tener nacionalidad española, sin perjuicio de lo dispuesto en el artículo 57 del texto refundido de la Ley del Estatuto Básico del Empleado Público. Poseer la capacidad funcional para el desempeño de las tareas. Tener cumplidos dieciséis años y no exceder, en su caso, de la edad máxima de jubilación forzosa. No haber sido separado mediante expediente disciplinario del servicio de cualquiera de las Administraciones Públicas o de los órganos constitucionales o estatutarios de las Comunidades Autónomas, ni hallarse en inhabilitación absoluta o especial para empleos o cargos públicos por resolución judicial, para el acceso al cuerpo o escala de personal funcionario, o para ejercer funciones similares a las que desempeñaban en el caso del personal laboral, en el que hubiese sido separado o inhabilitado. En el caso de ser nacional de otro Estado, no hallarse inhabilitado o en situación equivalente ni haber sido sometido a sanción disciplinaria o equivalente que impida, en su Estado, en los mismos términos el acceso al empleo público. Reunir todos y cada uno de los restantes requisitos exigidos en las bases de la convocatoria, referidos a la fecha de expiración del plazo de presentación de solicitudes. Por todo lo cual, SOLICITO que, de conformidad con lo dispuesto en los artículos 55 y 56 del texto refundido de la Ley de Estatuto Básico del Empleado Público, aprobado por Real Decreto Legislativo 5/2015, de 30 de octubre, se admita esta solicitud para el proceso de selección de personal referenciado.

Deber de informar sobre protección de datos
He sido informado de que este Ayuntamiento va a tratar y guardar los datos aportados en la instancia y en la documentación que le acompaña para la tramitación y gestión de expedientes administrativos.
Responsable	Ayuntamiento de Caudete
Finalidad Principal	Tramitación, gestión de expedientes administrativos y actuaciones administrativas derivadas de estos.
Legitimación	Cumplimiento de una misión realizada en interés público o en el ejercicio de poderes públicos conferidos al responsable del tratamiento: art. 55 del texto refundido de la Ley del Estatuto Básico del Empleado Público, aprobado por Real Decreto Legislativo 5/2015, de 30 de octubre
Cesión de datos	No hay previsión de cesión de datos ni hay previsión de transferencias a terceros países.
Derechos	Tiene derecho a acceder, rectificar y suprimir los datos, así como cualesquiera otros derechos que les correspondan, tal y como se explica en la información adicional

FECHA Y FIRMA
Declaro bajo mi responsabilidad que los datos facilitados son ciertos. En Caudete, a __________ de __________ de 20__. El solicitante o su representante legal, Fdo.: _________________